La Flebectomia Ambulatoriale è una tecnica che permette l'asportazione di varici e varicosità in regime assolutamente ambulatoriale e in anestesia locale, unica condizione obbligatoriamente necessaria ai fini della riuscita dell’intervento è la pervietà del circolo venoso profondo e l’eventuale preventiva correzione, demolitiva o funzionale, del reflusso della giunzione safenofemorale. 

Tale metodica non presenta cicatrici importanti poiché le incisioni sono di pochi millimetri, escluse particolari situazioni essa non richiede interruzione dell'attività lavorativa né degenze postoperatorie. 

Sono necessarie al massimo due sedute ed un periodo di circa venti giorni di compressione elastica per la convalescenza. L'assenza di traumatismi e di grosse lesioni cutanee consente, inoltre, il perfetto recupero vascolare ed un vero miglioramento dell'aspetto estetico. 

La Flebectomia Ambulatoriale, se ben inserita in un trattamento mirato 

ed integrato da varie metodiche, si adatta perfettamente ai quattro. principi cardinali della flebologia: efficacia, innocuità, estetica ed economia. 

 

La flebectomia deve essere eseguita in una sala debitamente attrezzata e dedicata rientra nell'attuale normativa descritta Legge per le Autorizzazioni Professionali come "Ambulatorio per attività medico-chirurgiche a bassa invasività".
La sala avrà le normali attrezzature, come un vassoio porta ferri, autoclave e il lettino operatorio che permetta varie posizioni, come quella di Trendelenburg.
Riguardo al pronto soccorso, riteniamo ovvio parlare della obbligatoria presenza dei farmaci e dei presidi che permettono allo specialista di intervenire in quei casi di eventuali complicazioni dovute quasi sempre a sindromi vagali, dato che sono estremamente rare le problematiche dovute all’ anestesia locale.
La statistica riporta un’insignificante percentuale di complicanze in centinaia di migliaia di interventi di flebochirurgia.
Nonostante ciò, sia in ossequio alla professione medica che alla legislazione in materia, tutto ciò non deve esimere il medico da un atteggiamento professionale attento e competente, oltre a poter disporre, in caso di emergenza, di una bombola di ossigeno medicale, cortisonici iniettabili, analettici, sedativi, diuretici ed un pallone di Ambu completo .
La Flebectomia secondo Muller richiede pochi strumenti:
- una lama di bisturi n.11
- qualche Mosquito curva di 15 cm,
 - due pinze chirurgiche di cui una di Graefe (pinza per iride che ben si presta ai nostri scopi) ed un portaghi,
- una serie di uncini di Muller di varie dimensioni, di cui oggi esistono vari perfettamente modellati per meglio adattarsi a ogni varice e ad ogni regione anatomica.
Crediamo inoltre giusto avere sempre a disposizione anche una trousse completa di ferri sterili per eventuali necessità chirurgiche.

La ricerca della geografia varicosa è il momento principale per la buona riuscita dell intervento.
Le varici che sono turgide in posizione eretta, scompaiono in posizione di Trendelenburg e per effetto dell'anestesia locale, per questo motivo la cartografia va fatta con il paziente in piedi invitandolo a portare l'intero peso del corpo sull'arto da disegnare, nella tipica posizione a "Bronzo di Riace", quest'accortezza aumenterà il volume delle varici.
Utilizzando la sensibilità del polpastrello dell'indice e del medio della mano, si localizzano poi il decorso delle varici, le loro evoluzioni ed i
punti di fuga.
Il semplice doppler può aiutare moltissimo a tracciare la mappa geografica della varicosi: si disegnano le varici, si definisce il loro calibro e le divisioni delle collaterali, poi si marcano accuratamente con dei cerchi le perforanti.
E’ consigliabile avvalersi della transilluminazione che rende possibile anche l’individuazione della feeder vein di un gruppo di teleangectasie di varici dermiche o reticolari .
Il tracciato può essere fatto con un pennarello di vari colori ma questi pennarelli possono talvolta dare delle pigmentazioni ed avere un'azione eczematogena. Vari anni di esperienza, invece consigliano l'utilizzazione di un piccolo tampone di  cotone montato su di una pinza ed imbibito di permanganato di potassio al 7,5%.
Questo prodotto galenico di colore rosso-marrone non è tossico, non ha azione eczematogena, resiste all'alcool, all'acqua e agli altri disinfettanti, scompare spontaneamente dopo qualche giorno e può essere ben asportato con acido ascorbico o soluzione fisiologica. Il principale vantaggio del permanganato di potassio è di resistere qualche giorno e poi scomparire senza irritare o danneggiare con il pigmento la cute.

Indicazioni

Con la flebectomia ambulatoriale si possono trattare tutte le varici e varicosità ad eccezione della giunzione safenofemorale che deve essere aggredita con la tradizionale crossectomia, con la CHIVA, con la valvuloplastica.
Le più moderne terapie conservative funzionali e con la coagulazione laser endovasale, quando è possibile.
Anche la safena interna del tratto della coscia e le grosse perforanti, come quelle di Cockett, dove lo scompenso può avere provocato calcificazioni parietali ed un largo buco nella fascia, possono ben essere aggredite con tale metodica. In queste grosse perforanti è consigliabile la legatura mirata o la torsione della perforante stesso per mezzo di un uncino o di una pinza Mosquito, retta o curva, che serve benissimo allo scopo evitando lesioni di nervi e di arterie sottofasciali.
Tutte le varici sono trattabili con la Flebectomia per mini-incisioni, ma è evidente che ciò dipende essenzialmente dall'abilità e dall'esperienza dell'operatore.
Dovendo consigliare un giovane chirurgo, appare chiaro che i primi passi vanno fatti nel trattamento delle varici reticolari, cioè quelle varici sottocutanee di media grandezza, serpiginose od a sciarpa, che si trovano sulla coscia o che residuano dopo lo stripping. E’ bene scegliere soggetti giovani, magri, non con pelle delicata e con varici
possibilmente vergini da terapia sclerosante o da flebiti. Quando la mano si sarà affinata, si potranno attaccare i grossi tronchi safenici, le fini varicosità, le perforanti, le vene della loggia poplitea e della faccia anteriore del ginocchio. Lasceremo ai più abili e veterani la flebectomia delle varici del piede, del cavo popliteo e la safena esterna; ma soprattutto le difficili varici e varicosità dei soggetti obesi.

In mani veramente esperte questa metodica offre eccellenti risultati proprio laddove altre tecniche falliscono, come nelle varici del piede, del cavo popliteo o del ginocchio, ma esistono anche altre indicazioni per la Flebectomia per mini-incisioni, alcune anche solo dedicate a fini estetici:
- gli emangiomi varicosi del tronco e delle braccia
- le emorroidi esterne, in particolare quelle trombizzate
- le vene infiammate della flebite cronica migrante (dopo essersi  accertati che non sia una sindrome neoplastica)
 - la tromboflebite superficiale e la varicotrombosi
 - le fini dilatazioni venose della regione palpebrale dopo il lifting –
 - le vene temporali o quelle delle mani.
Per ciò che riguarda le gambe, è essenziale che il circolo venoso profondo sia perfettamente pervio, quindi uno studio preventivo a tale scopo è assolutamente obbligatorio e necessario mediante un esame ecodoppler.

Controindicazioni

La flebectomia ambulatoriale è una tecnica priva di grandi rischi o pericoli e comunemente apporta ottimi risultati a condizione che l’anamnesi e la diagnosi siano ben curate, la tecnica ben eseguila, le indicazioni rispettate e che il circolo venoso profondo sia pervio.
Esistono però delle controindicazioni che devono essere ben conosciute:
- le controindicazioni tradizionali per ogni atto chirurgico : turbe della crasi ematica
-le gravi deficienze dello stato immunitario
-le malattie bollose dell'epidermide
-ogni situazione che limita la deambulazione perché la degenza a letto    o l’impedimento alla deambulazione produce maggiori rischi di emorragia e trombosi venosa .
-la gravidanza e il puerperio poiché quasi sempre le varici gravidiche regrediscono spontaneamente dopo la fine dell'allattamento

Dopo aver disteso il paziente sul lettino operatorio, l'arto viene lavato con acqua e sapone e quindi fatta, se necessaria, una piccola tricotomia. 

Per la disinfezione si consiglia l’utilizzazione di una soluzione colorata (tipo Betadine), si passa poi a posizionare i teli sterili per il campo operatorio.

 

Le perforanti vengono di norma asportate con il metodo della torsione di Bassi modificata da Muller. 

Dopo l'incisione si aggancia la varice e si introduce la punta di una pinza Mosquito retta lungo la perforante fino all'aponeurosi, la pinza viene fatta ruotare su se stessa lentamente e dolcemente, senza tirare, fino a quando la perforante si rompe spontaneamente ed esce senza sanguinamento. La compressione locale e generale dell'arto per 48 ore completerà poi l'emostasi. 

Se bene eseguita, una flebectomia completa prevede così una minima perdita di sangue anche senza legature, ma soprattutto avrà la capacità di permettere di seguire il decorso delle vene in tutte le loro diramazioni superficiali, comunicanti o perforanti. 

 

Uno degli scopi dell'intervento è di ottenere, oltre alla maggiore completezza e radicalità ,anche il recupero dell'aspetto estetico evitando, per quanto è possibile, le cicatrici visibili. 

Normalmente si praticano molte piccole mini-incisioni per seduta.

Per non sezionare la varice e per facilitare la cicatrizzazione con il bendaggio, le piccole incisioni saranno sempre verticali ad eccezione della regione del cavo popliteo (dove saranno orizzontali) e dell'interno della coscia (dove saranno oblique secondo le linee di trazione). 

Le incisioni dovranno essere le più piccole possibili, da 2 a 5 mm, e si eseguono con il bisturi tenuto semiverticale con lama in avanti.) Il numero e la distanza delle incisioni variano a seconda dell'abilità dell'operatore e dello stato

L’intervento propriamente detto prevede l'asportazione delle varici attraverso piccolissime incisioni per mezzo di un fine gioco di uncini e pinzette. Lo strumento principale è l'uncino di Muller che è utilizzato come un prolungamento delle dita e che permette di "sentire" il cordone varicoso e di identificarlo. 

L’uncino deve essere usato con delicatezza ed attenzione, non deve ledere o graffiare il tessuto sottocutaneo, né tagliare la vena che scomparirebbe immediatamente provocando una emorragia che, se pur facilmente controllabile con la compressione, potrebbe essere sempre causa di pigmentazione.

Le piccole pinze curve (Graefe) sono utilizzate come l’uncino per agganciare la parete venosa ed estrarla dopo averla accuratamente scollata, permettono la stessa azione dell’uncino ma in modo più potente e meno raffinato, esse rappresentano un prolungamento delle mani.

Esistono rari casi in cui la varice, appena agganciata, si lascia asportare insieme al suo letto fìbroadiposo. 

La parete della vena appoggiata sulla punta del crochet è tirata all'esterno attraverso la piccola incisione e fermata con la pinza Mosquito. La leggera trazione permette così alla varice in situ di divenire un cordone teso, ben palpabile, che sarà delicatamente scollato per mezzo dell'uncino introdotto nell‘incisione successiva. La vena scollata e preparata si lascia così asportare più facilmente. 

Ci sono casi difficili in cui lo scollamento può essere complesso ed altri molto difficili in cui la varice è fragilissima o contornata da una 

guaina resistente ed aderente. 

In tali situazioni la vena si lacera con facilità, la progressione è lenta, millimetrica e complicata, cosicché i buoni risultati non si avranno con la forza e la velocità, ma con la pazienza, la meticolosità e senza risparmio di tempo

Seguendo l'ordine delle incisioni si completa la flebectomia di tutte le varici.

 Quando la varice è ben scollata e preparata, la fase dell'estrazione diviene facilissima e spettacolare. Infatti, si possono vedere uscire dalle invisibili incisioni dei tronchi varicosi che possono essere molto lunghi con sanguinamento pressoché inesistente.

 Quando l’estrazione risulta difficile per una particolare fragilità del tessuto venoso o per processi infiammatori cronici ,aderenze per pregresse sclerotizzazioni, può essere sufficiente la flebocastia ossia la lesione o distruzione della parete venosa tramite l’uncinetto. 

Le perforanti vengono di norma asportate con il metodo della torsione di Bassi modificata da Muller. 

Dopo l’incisione si aggancia la varice e si introduce la punta di una pinza Mosquito retta lungo la perforante fino all'aponeurosi, la pinza viene fatta ruotare su se stessa lentamente e dolcemente, senza tirare, fino a quando la perforante si rompe spontaneamente ed esce senza sanguinamento. La compressione locale e generale dell'arto per 48 ore completerà poi l'emostasi. 

Se bene eseguita, una flebectomia completa prevede così una minima perdita di sangue anche senza legature, ma soprattutto avrà la capacità di permettere di seguire il decorso delle vene in 

tutte le loro diramazioni superficiali, comunicanti o perforanti. 

Terminato l'intervento si lava energicamente con soluzione fisiologica, che non ha azioni dannose sulla pelle sana e sulle incisioni. Questa fase permette una toilette dei tessuti ed un'asportazione di tutti i coaguli rimasti. 

Infatti, alla fine dell'intervento possono rimanere nelle piccole cicatrici dei filetti di tessuto che andranno a rallentare la cicatrizzazione, per questo, dopo il lavaggio, per mezzo di pinzette e del bisturi, viene fatta una perfetta toilette delle incisioni togliendo tutte le microfibre rimaste imbrigliate, questa fase permetterà una guarigione rapida e senza cicatrici visibili delle ferite. 

 

Le piccole incisioni non chiedono, di norma, punti di sutura poiché è sufficiente un cerottino od uno steri-strip con una compressione mirata. 

In alcuni casi, come nelle incisioni leggermente più lunghe o nei soggetti con obesità o lipolinfedemi, si possono utilizzare 

piccoli punti di sutura semplici in nylon 4/0-5/0. 

Tali punti di sutura, da tenere per 7-10 giorni, favoriranno la cicatrizzazione ma non eviterà il rischio di pigmentazione, pur 

diminuendolo. 

 

L'ultima fase è la medicazione. Di norma, dopo il lavaggio, sull'incisione viene messa della polvere antibiotica cicatrizzante, tipo Cicatrene (attenzione all'anamnesi allergica!), questa medicazione 

ha permesso un miglioramento incredibile della guarigione delle ferite in rapidità, sicurezza ed estetica. 

Si possono accostare le labbra delle piccole ferite anche con l'applicazione di strisce di cerotto poroso anallergico o steri-strips. 

E importante ricordare che non si deve tirare molto, poiché il cerotto serve solo a tenere la medicazione in sita ed è solo il bendaggio compressivo che favorisce la circolazione e permette la buona cicatrizzazione. Oltre a ciò, la trazione eccessiva può creare fastidiose lesioni bollose sulla cute. 

Al posto del cerotto, per evitare lesioni cutanee, possono essere utilizzati piccoli steri-strips di 6 mm associati ad una fasciatura con una leggerissima mousse di poliestere che aderisce spontaneamente e delicatamente alla pelle. 

Terminata tutta la medicazione, sempre  mantenendo il paziente in posizione di Trendelenburg , si passa ad applicare il bendaggio elastocompressivo funzionale, il vero segreto della guarigione.

 

Ultima fase della flebochirurgia o della Flebectomia per mini-incisioni 

risulta essere sempre l'applicazione di una idonea elastocompressione che ha per finalità sia la riduzione dei rischi emorragici con ematomi che la riduzione dei rischi trombo embolici. 

Per questi e altri importanti motivi dedichiamo un capitolo a quella che costituisce la quarta gamba del tavolo delle terapie flebologiche, assieme alla terapia medica, terapia chirurgica, scleroterapia. 

La terapia elastocompressiva consiste nell'applicazione sulla superficie cutanea di una pressione esterna destinata a controbilanciare le pressioni intravenose patologiche. 

Durante la stazione eretta immobile la pressione venosa nella safena interna a livello del malleolo con paziente eretto ed immobile è espressione della pressione idrostatica esistente in un determinato punto misurata tra l'atrio destro e quel punto dove viene rilevata la pressione, e di solito è di circa 90 mm/Hg. Cosicché, in pratica, nel sistema venoso si realizza uno stato che potrebbe essere paragonato ad uno stato di continua ipertensione venosa con una situazione che risulta sempre uguale sia nel soggetto sano che nel malato di flebopatia varicosa. 

 

Durante la deambulazione, nel soggetto sano si realizza riduzione delia pressione al malleolo compresa tra 20 e 40 mm/Hg, mentre, nel soggetto flebopatico ed a seconda della gravità dell'insufficienza venosa presente, tale riduzione è sempre minore, a parte casi gravi o esiti di trombosi dove essa presenta un aumento pressorio. 

La terapia elastocompressiva ha importanti azioni con dimostrati effetti positivi sia sul macro che sul microcircolo in corso di insufficienza venosa cronica, con riduzione del calibro venoso e dei reflussi patologici, aumento della, velocità del sangue, riduzione del sovraccarico valvolare, accelerazione del trasporto linfatico, miglioramento delle condizioni dell'interstizio e diminuzione 

della pressione interstiziale ed endolinfatica. 

Tali azioni sono essenziali per ottimizzare tutte le metodiche di flebochirurgia.

La nostra esperienza di migliaia di casi in circa trenta anni di professione ci ha permesso di identificare un protocollo semplice e funzionale, ma nella pratica clinica vi sono alcuni parametri che devono essere sempre considerati prima dell'applicazione di qualsiasi bendaggio: 

 

 

La sopportabilità psichica del paziente 

La possibilità di deambulare 

Il tipo di lavoro 

Fototipo e qualità della cute 

ControindicazÌoni locali o generali 

Presenza di una arteriopatia obliterante. 

 

Il bendaggio elastocompressivo è considerato il quarto strumento terapeutico delle varici e per questo deve essere eseguito con molta attenzione e precisione per non creare strozzature o alterazioni al ritorno venoso durante la marcia o la stazione eretta.

 

I vantaggi del bendaggio post operatorio ottiene vari effetti:

 

-effetto emostatico

-effetto antiessudativo

-effetto antalgico

-effetto circolatorio